醫保改革下一步：聚焦高額醫療費，舉措有哪些？

我國基本醫療保險制度已經覆蓋了95%以上的人口，在保障能力不斷增強的同時也凸顯出了個人自付比例仍然偏高這一短板，進一步減輕參保群眾高額醫療費用負擔是我國多層次醫保體系改革的重要方向。

中國社會保障學會和社會科學文獻出版社近日共同發布的《中國醫療保障發展報告（2023）》（下稱“報告”）顯示，2022年，我國基本醫療制度財務狀況愈加穩健，保障能力也達到了一定水平，目前的主要問題是制度性缺陷猶存，個人自付醫療費用仍偏高，從而離從根本上解除全體人民疾病醫療后顧之憂的目標還有不小距離。

中國社會保障學會會長鄭功成在日前舉行的多層次醫保體系建設與發展座談會上表示，我國法定醫保制度仍不足以解除全民的疾病醫療后顧之憂，重大疾病仍然是影響城鄉居民家庭生計的重大現實風險。因此，我國需要加快多層次醫療保障體系建設步伐。

國家醫保局今年初回復全國人大建議時表示，我國已基本建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險等共同發展的多層次醫療保障制度框架。其中，要健全完善城鄉居民大病保險有關政策機制，進一步減輕參保群眾高額醫療費用負擔。

個人自付醫療費用明顯偏高

報告將我國多層次醫療保障體系劃分為三個層次：一是政府主導的法定醫療保障，二是市場主導的商業健康保險以及相關保障，三是社會力量支撐的慈善醫療。

我國的法定醫療保障制度包括職工基本醫療保險與居民基本醫療保險兩大主要制度，再以居民醫療救助與居民大病保險輔助，法定醫療制度覆蓋全民，依法強制實施。

報告認為，全民醫保是現代化國家追求的普遍目標，唯有法定醫療保障才能真正覆蓋全民并可以解除全體人民疾病醫療的后顧之憂，國際上凡醫保制度健全的國家均以法定醫保制度為主體性制度安排，而商業保險和慈善醫療等是提升健康水平或擺脫疾患困境的補充途徑。

鄭功成表示，政府主導的基本醫療保險已穩定覆蓋95%以上的人口，成為首個普惠、共享的社會保障制度安排，億萬人民直接受惠其中。但總體來看，我國法定的基本醫療保障尚未成熟，制度性缺陷依然存在，保障力度仍然有限。

報告稱，一方面，基本醫療保險的制度性缺陷依然存在，例如在職工基本醫療保險中，個人賬戶雖經改革得以縮小但仍存在，2022年底職工醫保統籌基金（含生育保險）累計結存21393.11億元，個人賬戶累計結存13712.65億元，后者相當于前者的64.1%，這筆龐大的基金無法統籌使用。

報告還提出，另一方面，法定醫療保障制度的保障力度仍然有限，目前，在住院費用目錄內的職工醫保、居民醫?；鹬Ц侗壤謩e為84.2%、68.3%，個人自付比例分別為15.8%、31.7%，如果加上住院目錄外的醫療費用和門診醫療費用，個人自付醫療費用明顯偏高，一旦遭遇重大疾病，即使中等收入家庭也不堪一擊。

鄭功成表示，在多層次醫療保障體系建設中，基本醫療保險制度還必須繼續深化改革才能矯正制度性缺陷，持續提升其保障能力，真正擔負起從根本上解除全民疾病醫療后顧之憂的責任。多層次醫療保障體系建設的關鍵在于第一層次及法定醫療保障制度的成熟、定型。

報告建議，法定醫療保障應當充分發揮有為政府的作用，以這一制度為全體人民提供清晰、穩定的醫療保障預期；確保任何人不因疾病醫療而陷入貧困或災難性生活境地。為此，需要通過立法強制實施全民醫保，同時盡快矯正現行醫療保障的制度性缺陷。

聚焦減輕高額醫療費用負擔

鄭功成表示，建設多層次社會保障體系是我國社會保障制度改革的重要目標，也是應對人口老齡化和更好地滿足不同層次人群社會保障需要的合理取向。當務之急是進一步完善頂層設計，厘清不同層次醫保制度的邊界與功能，通過激發市場活力和調動社會力量，使醫保制度的物質基礎日益雄厚，讓不同層次的需求都能夠得到滿足。

國家醫保局規財法規司副司長朱永峰在上述座談會表示，醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排，建設多層次醫療保障制度體系首先應該堅持公平適度、穩健運行，持續完善基本醫療保障制度，重點關注基本醫療保險的公平普惠，其次是應該聚焦群眾高額醫療費用，建立、完善補充醫療保險制度，化解參保人員在基本醫療保險之外的個人醫藥費用負擔。此外，還應夯實醫療救助托底保障功能，鼓勵支持商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等協調發展等。

今年初，國家醫療保障局對十四屆全國人大一次會議第5525號建議的答復中，就關于鞏固健全全民醫保中提到，一是我國基本醫保堅持公平普惠。普遍開展住院、普通門診統籌和門診慢性病、特殊疾病保障，減輕參保人員門診醫療費用負擔。二是大病保險等補充醫療保險進一步梯次減負。健全完善城鄉居民大病保險有關政策機制，進一步減輕參保群眾高額醫療費用負擔。三是醫療救助夯實托底保障。健全統一規范的醫療救助制度，對困難群眾經基本醫保、大病保險保障后個人負擔仍然較重的醫療費用，按規定給予救助。

國家醫保局的數據顯示，21家保險公司在全國承辦居民大病保險業務，十年來，已賠付超7000萬人；2022年，全國醫療救助支出626億元，醫療救助基金資助參加基本醫療保險8186萬人。

商業保險是社會保障體系的重要組成部分，側重滿足多層次、多樣化和個性化的健康保障需求。國家醫保局在答復中提到，目前，170多家保險公司開展商業健康保險業務，在售產品超過5000個，涵蓋疾病預防、醫療服務、生育保障、健康管理等各領域，已經從簡單的費用報銷和經濟補償，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理發展，新產品類型不斷出現。2022年，商業健康保險保費收入8653億元，賠付支出3600億元，同時積累了超過1.6萬億元的長期健康險責任準備金，減少參保群眾后顧之憂。

報告建議，商業健康保險應當充分發揮有效市場的功能，需要真正厘清政府與市場主體的責任邊界，讓其將注意力聚焦到有能力付費的中高收入群體，通過高附加值的保險服務將億萬潛在客戶變成現實消費者。